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NEAR MISS
Nominativo SEGNALANTE
(Obbligatorio)
Personale COINVOLTO
(Obbligatorio)
data accadimento
(Obbligatorio)
Ora accadimento
Orario
:
Ore
Minuti
Posizione/Ruolo
Sito / Area
Tipologia di near miss rilevato:
(Obbligatorio)
Disattenzione/Conoscenza [inadeguata/mancante]
Comunicazione [inadeguata/mancante]
Procedura [inadeguata/mancante]
Attrezzatura [inadeguata/mancante]
Materiale/Stoccaggio [inadeguata/mancante]
Uscite/percorsi/transito [inadeguata/mancante]
Illuminazione [inadeguata/mancante]
Rumore [inadeguato]
DPI [inadeguato/mancante]
Presenza liquidi/Gas/vapore
Funzionamento/Anomalia/Guasto
Altro
Descrizione near miss
(Obbligatorio)
La situazione è ricorrente ?
(Obbligatorio)
Si
No
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